Uønskede hendelser

Vestre Viken har kontinuerlig forbedring som ønsket kultur og arbeidsform. Vi har som mål at alle ansatte deltar i forbedring og utvikling av de tjenestene vi gir.

For å forbedre og utvikle våre tjenester har Vestre Viken også som mål å registrere alle uønskede hendelser i vårt avvikssystem. Saksbehandlingen skal som hovedregel utføres av nærmeste leder. Hendelser som har betydelig konsekvens eller er av gjentagende art, skal behandles og kvalitetssikres i avdelingens og eventuelt klinikkens pasientsikkerhetsutvalg/kvalitetsutvalg. I tillegg gjennomgås alvorlige hendelser i Sentralt kvalitetsutvalg, primært for å sikre at læringseffekt utnyttes, også på tvers av seksjoner, avdelinger og klinikker.

Det gjøres i saksbehandlingen en skjønnsmessig vurdering av omfang, varighet og behandlingsimplikasjoner som følger av en uønsket hendelse, ikke nødvendigvis det endelige utfallet for pasienten, men konsekvensen denne hendelsen isolert sett hadde for pasientens helse/prognose.

Kilde Norsk kodeverk for uønskede pasienthendelser.pdf

Helseforetakene skal straks varsle om alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn, avdeling for varsler og operativt tilsyn. Med alvorlig hendelse menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko.

Definisjon av betydelig pasientskade:

• hendelser som førte til død
• hendelser der livreddende behandlingstiltak var nødvendig
• hendelser som førte til mén som varte eller sannsynligvis vil vare mer enn to uker
• hendelser som førte til forlenget eller uventet opphold i intensiv-, overvåknings- eller akuttavdeling
• hendelser som førte til forlenget sykehusopphold
• hendelser som førte til behov for ekstra behandling, rehabilitering eller lignende.
• hendelser som medførte annen fysisk eller psykisk skade som vurderes som betydelig.

De samme kriteriene legges til grunn for hendelser som kunne ha ført til betydelig skade.

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling.
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)

Uttrekk basert på registrerte hendelser i avvikssystemet som enten er meldt til Statens helsetilsyn eller førte til betydelig pasientskade.  

• Blå stolpe: Hendelser varslet til Statens helsetilsyn (§3-3a). F.eks. alvorlige og uventede komplikasjoner under kirurgi eller behandling
• Rød stolpe: Hendelser som førte til betydelig pasientskade og som er meldepliktig til Nasjonalt Kunnskapssenter (§3-3). F.eks. fall med bruddskade.
• Grønn stolpe: Hendelser hvor pasienten ikke kom til skade, men hvor hendelsen likevel er meldepliktig til Nasjonalt kunnskapssenter. F.eks. gitt feil legemiddel uten konsekvens for pasienten.

Hendelser som førte til betydelig skade

(fra rød stolpe i diagrammet over)