Helseministeren har satt i gang arbeid for å redusere antall pasientskader gjennom pasientsikkerhetskampanjen ”I trygge hender”. Helseforetakene har fått i oppdrag å kartlegge antall pasientskader ved å gjennomgå pasientjournaler.
Tallene gir nasjonale og regionale mål for antall pasientskader, og skal brukes til å følge forbedringen ved hvert enkelt helseforetak.
- Det er viktig for oss å gå gjennom journalene systematisk slik at vi får oversikt over hvilke uønskede hendelser og følger behandlingen har, sier medisinsk fagsjef Harald Noddeland.
Forbedring
Kampanjen har tre hovedmål:
• Redusere pasientskader
• Bygge varige strukturer for pasientsikkerhet
• Forbedre pasientsikkerhetskulturen i helsetjenesten
Målingen skjer ved bruk av det internasjonalt anerkjente verktøyet Global Trigger Tool (GTT).
GTT definerer pasientskade som: ”Utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandling har bidratt til, som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang.”
- Når vi går gjennom mange journaler ser vi en type sammenheng som vi ikke så lett får om vi bare konsentrerer oss om avviksmeldingene, sier Noddeland.
Ingen overraskelser
Av de 200 journalene som er blitt undersøkt i Vestre Viken HF, viser 19,5 prosent pasientskade.
Noddeland er ikke overrasket over tallene.
- De er høye, det er de på alle sykehusene. Vi kjenner dem fra internasjonale tall. Nå får vi dokumentert dem også i Norge, sier Noddeland.
Av 200 undersøkte journaler ble det funnet 52 pasientskader:
• 39 innlagte pasienter i Vestre Viken
• 9 eksterne sykehus
• 4 utenfor spesialisthelsetjenesten
|
Kategori
|
Totalt
|
Vestre Viken
|
Eksterne
|
|
E - forbigående skader som krevde behandling
|
25
|
18
|
7
|
|
F- forbigående skader som førte til forlenget sykehusopphold
|
23
|
19
|
4
|
|
G – langvarig skade som ført til varige men
|
2
|
1
|
1
|
|
H - skade hvor livreddende behandlingstiltak var nødvendig
|
0
|
0
|
0
|
|
I - skader som var så alvorlige at pasientene døde
|
2
|
1
|
1
|
- Hovedtyngden av de sakene som er funnet gjelder mindre alvorlige forhold. Det dreier seg om forbigående skader som kan føre til forlenget opphold eller ekstra behandling, sier Noddeland.
En stor andel av det som er registrert som skader i Vestre Viken, er ulike typer infeksjoner.
|
Blødning
|
2
|
|
Fallskade
|
1
|
|
UVI
|
4
|
|
PO sårinfeksjon
|
9
|
|
Respiratorassosiert pneumoni
|
1
|
|
Annen infeksjon
|
5
|
|
Reoperasjon
|
6
|
|
PO blødning/hematom
|
1
|
|
Annen kirurgisk komplikasjon
|
4
|
|
Legemiddelrelatert skade
|
3
|
|
Medisinsk teknisk skade
|
1
|
|
Trombose/emboli
|
1
|
|
Øvrige skader
|
1
|
Særlig to av innsatsområdene i kampanjen er relevante i forhold til den type skade som undersøkelsen har avdekket:
Innføre sjekklisten for ”Trygg kirurgi” ved alle operasjonsstuer - en sjekkliste som benyttes på operasjonsstuene før oppstart av operative inngrep.
Reduksjon av operasjonskomplikasjoner starter med fokus på postoperative sårinfeksjoner. Dette er én av de tre hyppigst forekommende helsetjenesteervervede infeksjonene, og medfører økt sykelighet og dødelighet.
Samstemming av legemiddellister - samstemming av legemidler handler om at sykehuset, fastlegen, hjemmetjenesten, sykehjemmet, pårørende og pasienten selv skal ha samme informasjon om faste medisiner.
Kampanjen tar utgangspunkt i fastlegen som sentrum i pasientens helsetjenesteforløp.
Kampanjetiltakene vil sikre samstemming mellom pasientens legemiddelliste før og etter sykehusopphold.
Pasienten selv har en fysisk legemiddelliste som gjennomgås og oppdateres etter hver kontakt med helsetjenesten.
De andre innsatsområdene er behandling av hjerneslag og psykisk helse. Begge disse får oppstart i 2012.
Les mer om kampanjen på www.pasientsikkerhetskampanjen.no.
Publisert
13.12.2011 10:20 |
Endret
13.12.2011 10:49